Možda trenutačno nismo svjesni svih ograničenja obveznog zdravstvenog osiguranja. Ali, ako nam ikad zatrebaju skupi lijekovi ili složenije liječenje, vidjet ćemo da troškovi koje sami trebamo financirati mogu biti zaista visoki.
Baš zato je unaprijed važno znati što točno pokriva obvezno, a što dopunsko zdravstveno osiguranje, i odlučiti treba li ti i jedno i drugo. Ove informacije će ti pomoći u tome.
Pokrića obveznog i dopunskog osiguranja, ukratko
Krenimo od kratkog pregleda pokrića obveznog, odnosno dopunskog zdravstvenog osiguranja:
| Obvezno zdravstveno osiguranje | Dopunsko zdravstveno osiguranje | |
| Pokriće | Zdravstvena zaštita (minus troškovi participacije) | Troškovi participacije |
| Pokriće | Novčane naknade za osigurane slučajeve | Moguća dodatna pokrića – B lista lijekova, dnevna bolnička naknada, kućna njega, laboratorijske pretrage… |
No, što točno obuhvaća pravo na zdravstvenu zaštitu, a što pravo na novčane naknade? I koliko iznose ti ‘ozloglašeni’ troškovi participacije? Više o ovim detaljima možeš doznati u nastavku.
Što pokriva osnovno zdravstveno osiguranje?
Krenimo od osnovnog ili obveznog zdravstvenog osiguranja. Ono je obvezno jer su se njime obvezne osigurati “sve osobe s prebivalištem, stalnim boravkom ili dugotrajnim boravištem u Hrvatskoj”.
Često ga kolokvijalno zovemo i osnovnim, jer zaista to i jest. Predstavlja temelj te pokriva zaista samo osnovnu zdravstvenu zaštitu koja prosječnoj osobi treba. Takva zaštita je, na primjer, puno više usmjerena na kurativu nego preventivu.
Konkretnije, osnovno zdravstveno osiguranje obuhvaća dva tipa prava: pravo na zdravstvenu zaštitu i novčane naknade.
Pravo na zdravstvenu zaštitu uključuje:
- pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu
- pravo na bolničku zdravstvenu zaštitu
- pravo na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu
- pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a
- pravo na dentalna pomagala utvrđena osnovnom i dopunskom listom dentalnih pomagala HZZO-a
- pravo na ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom i dopunskom listom ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a
- pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu
Pritom se pravo na zdravstvenu zaštitu može ostvariti na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini.
Primarna razina obuhvaća djelatnosti opće/obiteljske medicine, patronažne i stomatološke zdravstvene zaštite, ljekarništvo, hitnu medicinsku pomoć i slično. Ovu razinu ostvarujemo ‘direktno’, tj. bez uputnice.
Prava na sekundarnoj i tercijarnoj razini, pak, možemo ostvariti samo temeljem uputnice doktora primarne zdravstvene zaštite. Ove razine uključuju prava na specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.
Pravo na novčane naknade uključuje:
- naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad
- novčanu naknadu zbog nemogućnosti obavljanja poslova na temelju kojih se ostvaruju drugi primici od kojih se utvrđuju drugi dohoci, sukladno propisima o doprinosima za obvezna osiguranja
- naknada za troškove smještaja uz dijete za vrijeme bolničkog liječenja djeteta
- naknadu troškova prijevoza u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja
- naknada za troškove pogreba u slučaju smrti koja je neposredna posljedica priznate ozljede na radu, tj. profesionalne bolesti
Ostala prava
Uz gore navedena prava, također imaš pravo na slobodan izbor doktora medicine (ginekologa, pedijatra, obiteljske medicine) i dentalne medicine.
Doktora primarne zdravstvene zaštite moraš izabrati za razdoblje od minimalno godinu dana prema mjestu svog prebivališta ili boravišta u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji privatne prakse.
Nakon godinu dana, možeš promijeniti prethodno izabranog doktora. To je moguće napraviti i prije ovog roka, ali samo pod posebnim uvjetima. Te uvjete možeš provjeriti ovdje.
Što ne pokriva obvezno zdravstveno osiguranje?
Sad kad smo razjasnili što obvezno zdravstveno osiguranje pokriva, pogledajmo što ne pokriva – a to je određeni postotak ukupnog iznosa troškova zdravstvene zaštite. Ovaj postotak troškova snosi sam korisnik, a zove se sudjelovanje ili participacija.
Minimalno sudjelovanje iznosi 1,32 EUR, a maksimalno 530,88 EUR po jednom izdanom računu.
Iznosi participacije konkretnije su definirani za posebne vrste zdravstvene zaštite i usluge. Ovo su iznosi za:
- specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije ‒ 1% proračunske osnovice ili 4,41 EUR
- specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite ‒ 2% proračunske osnovice, odnosno 8,83 EUR
- ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom listom ortopedskih i drugih pomagala Zavoda ‒ 2% proračunske osnovice odnosno odnosno 8,83 EUR
- specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući ‒ 1% proračunske osnovice po danu odnosno 4,41 EUR po danu
- liječenje u drugim državama članicama i trećim državama u skladu s propisima EU, međunarodnim ugovorom, Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općim aktom Zavoda, ako propisima EU, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno,
- troškove bolničke zdravstvene zaštite ‒ 4,01% proračunske osnovice po danu odnosno 17,70 EUR po danu
- dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala Zavoda za odrasle osobe u dobi od 18 do 65 godina ‒ 40,09% proračunske osnovice odnosno 176,97 EUR
- dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala Zavoda za osobe starije od 65 godina ‒ 20,04% proračunske osnovice odnosno 88,46 EUR
Također je obvezno i sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite kod doktora primarne zdravstvene zaštite (obiteljske i dentalne medicine te ginekologije) te izdavanje lijeka po receptu u visini od 1,32 EUR.
Na primjer, posljednja stavka na listi je dotad iznosila 66,35 EUR, a sad iznosi 88,46 EUR. Najviši iznos participacije po izdanom računu se, pak, udvostručio s dotadašnjih 265,44 EUR (60,13% proračunske osnovice) na sadašnjih 530,88 EUR (120,26% proračunske osnovice).
Ove troškove participacije pokriva dopunsko zdravstveno osiguranje.
Što još ne pokriva obvezno zdravstveno osiguranje?
Obvezno zdravstveno osiguranje također ne pokriva troškove pregleda ili liječenja u privatnim ustanovama, osim ako imaju ugovor s HZZO-om. Neke od ovih troškova moguće je financirati putem dodatnog zdravstvenog osiguranja (ne dopunskog).
Što pokriva dopunsko zdravstveno osiguranje?
Najjednostavnije rečeno, dopunsko zdravstveno osiguranje pokriva prethodno spomenute troškove sudjelovanja ili participacije u punom iznosu i bez ograničenja.
Ovisno o ugovorenoj polici, dopunsko osiguranje može pokrivati i druge troškove, poput doplate za lijekove s Dopunske (B) liste lijekova HZZO-a, sistematskog pregleda, kućne njege i slično.
Ovakva opsežnija pokrića su dostupna samo kod privatnih osiguratelja, dok dopunsko osiguranje HZZO-a pokriva samo troškove participacije. Za više informacija, pročitaj ovu usporedbu dopunskog osiguranja HZZO-a i osiguravajućih kuća.
Što ne pokriva dopunsko osiguranje?
Dopunsko osiguranje ne pokriva osnovne troškove zdravstvene zaštite, niti u pravilu obuhvaća novčane naknade npr. u slučaju privremene nesposobnosti za rad. Ovo je uloga obveznog zdravstvenog osiguranja.
Također, iako izuzeci postoje, dopunsko osiguranje obično ne pokriva troškove preventivnih pregleda (na primjer sistematskog) ili pregleda u privatnim ustanovama koje nemaju ugovor s HZZO-om. To je uloga dodatnog zdravstvenog osiguranja.
Treba li ti dopunsko zdravstveno osiguranje?
Sad kad znaš točno što pokriva koja vrsta zdravstvenog osiguranja, možda se pitaš trebaš li, uz obvezno, ugovoriti i dopunsko osiguranje.
Naš je savjet da ga uvijek ugovoriš ako si to možeš priuštiti, i to bez obzira na tvoju dob i trenutačnu zdravstvenu situaciju. U životu se mogu dogoditi brojne nepredvidive situacije koje mogu iziskivati značajne troškove liječenja. Iako se nadamo da se nikad nećeš naći u takvoj situaciji, ipak je bolje biti siguran i izbjeći dodatan stres financijskog tereta.
No, činjenica je da je u prosjeku dopunsko potrebnije određenim skupinama korisnika, poput kroničnih bolesnika i starijih ljudi. Ako pripadaš ovoj skupini ljudi, tad je dopunsko osiguranje još važnije.
